ENTRENAMIENTO CON EL NUEVO LASER DE HOLMIO PARA PROSTATA VERSAPULSE

La cirugía prostatica es una de mis grandes pasiones últimamente, especialmente para las prostatas de gran tamaño. Recuerdo al iniciar mi entrenamiento como urologo ya hace 10 años, cuando aprendia la cirugia convencional (cirugia abierta o con corte) para luego aprender la Reseccion Transuretral de Prostata (RTU de prostata o raspado de la prostata) a traves del pene, que era ideal para prostatas de pequeño tamaño.

Sin embargo estas cirugias rara vez me dejaban contento e ingrese en mundo de la cirugia laser de prostata. El Greenlight HPS, fue el primer equipo que utilice, un equipo muy facil de aprender a usar, pero un poco dificil de perfeccionar (es facil manejar un carro pero llegar a manejarlo muy bien, demora un poco mas). Esta cirugia me trajo gratas satisfacciones para prostatas de poco volumen (menores de 50 gramos) y grandes decepciones para grandes de gran volumen, por lo que trabaje en desarrollar la tecnica del Dr. Gomez Sancha, llamada GREENLEP, que consiste en retirar enormes cantidades de tejido, de manera mas eficiente.

Curso de Cirugia Laser con el Dr. Gomez Sancha en Lima

Congreso Peruano de Urologia 2010.

Sin embargo, siempre he querido mejorar los resultados , por varios factores que ocurren en el greenlight debido a que en el green light el tejido residual es abundante en algunos casos. Es decir si bien la mejoría clinica es enorme , su efecto no dura mucho, sobre todo en prostatas de gran volumen.

Es asi que luego de un estudio riguroso de las tecnicas actuales, decidi incursionar con el Laser de Holmio o Laser HOLMIUM en ingles. La tecnica operatoria es mucho mas dificil de reproducir (y tal vez por eso , sea menos difundida que el Greenlight), pero sus resultados en cuanto a la reduccion de tejido prostatico son impresionantes y comparables a la cirugia abierta.

Basado en mis conocimientos de enucleacion con laser verde, viaje a Venezuela, a conocer a entrenarme con el Dr. Dicapua, excelente urologo y persona, con quien tuve la oportunidad de estar en varias cirugias de prostata bajo la tecnica HOLEP.

Dr. Di Capua, en Caracas - Venezuela.

Clinica SISALUD

Las primeras cirugias con HOLEP, requirieron de un gran esfuerzo, por ser una tecnica mucho mas compleja que la cirugia con Greenlight HPS, sin embargo quede muy feliz con los resultados finales. La cantidad de prostata luego de la cirugia con el laser Holmio, podria ser incluso menor que la que se deja en la cirugia abierta de prostata.

En la ultima cirugia realizada esta semana, los resultados fueron impresionantes, logrando retirar hasta el 95% de la prostata con el Laser HOLMIO.

Cual es el mejor laser para prostata?

Una pregunta muy comun, ahora con tanta variedad de lasers en el Peru y en el mundo es.... Que laser es mejor?

Le respuesta es muy complicada por que dependera de muchos factores

1. Que laser utilizo?
2. Que potencia de laser utilizo?
3. Que experiencia tengo con el laser para vaporizacion, vapo-reseccion y enucleacion?
4. Cuanto se alivian los sintomas en el paciente post operado inmediato?
5. Cuanto tiempo dura la mejoria de los sintomas?
6. Cuanta prostata puedo retirar en una cirugia?
7. Cuanto tejido muerto dejo luego de la cirugia?
8. Dispongo de equipos adicionales para enucleación?

El tener el equipo laser, es solo el inicio del tratamiento. Yo compre el laser verde HPS, pues en la literatura, junto con el Holmium, eran los equipos con mejor informacion y mas bibliografia. Al empezar a usar el laser verde, me tope con varios problemas... Si me acercaba mucho, cortaba el tejido, si me alejaba lo quemaba el tejido y lo que me llevaba era a perder velocidad de vaporizacion y eficiencia ademas de un aumento vertiginoso de los efectos adversos. Tambien me tope con la ingrata sorpresa que cada fibra tenia un costo elevado y solo me garantizaba vaporizar en el mejor de los casos 30 gramos de prostata (aunque muchos digan que es mucho mas, puedo decir luego de mas de un año con esta cirugia y de haber realizado ecografias pre y post operatorias a casi todos mis pacientes, que una fibra laser no rinde para mas). Es decir si queria operar prostatas mas grandes necesitaba mas fibras.

Con los meses llegue a envidiar al Holmium, por su fibra reusable y la capacidad de remover casi todo el tejido mediante el sistema HOLEP (enucleación con laser Holmium), pero luego de ello pude copiar una innovadora tecnica llamada GREENLEP (enucleacion con green laser HPS). Esta tecnica me permitia tambien toda la prostata, pero con mayor seguridad y con menor sangrado que la cirugia por Holmium y con menor tiempo de sondaje y una reincorporacion mas rapida al trabajo. En las ecografias he podido operar próstatas de hasta 220 gramos, cuya ecografia post operatoria muestra 18 gramos al mes de operado. Este paciente estuvo 22 horas internado y salio de alta sin sonda.

Ecografía Pre operatoria de Paciente con Próstata de 174.7 gramos el 03 de mayo del 2010.

Ecografía post operatoria del 22 de mayo con un volumen de 2.5 gramos

Ahora hay nuevos lasers que llegan al Peru, el evolve y el revolix y me pongo a pensar en la pregunta obvia... QUE LASER ES MEJOR PARA LA PROSTATA y CUAL es el mejor sistema... Vaporizacion por láser diodo, por Holmium, thulium o el green light de 80W (KTP) y 120 W (HPS).

La respuesta tiene varios puntos y suponiendo que todos tuvieran el mismo equipo y la misma habilidad y todos los pacientes fueran iguales, la respuesta estaría en la FÍSICA del láser. La longitud de onda del láser , la potencia del laser y la forma en que se dispara el laser.

El LASER VERDE:

Utilizado especialmente para VAPORIZAR la prostata, es el que permite por sus caracteristicas recuperar mas rapido al paciente, es el que tendria en teoria menor tasa de complicaciones , pero tambien bajo la forma convencional (vaporizacion pura) es la que mas masa prostatica deja, y por lo tanto en la que mas pronto la prostata volvera a crecer.

PROS:

1. Menor tasa de complicacion que cualquiera

2. Recuperacion mas rapida que cualquiera

3. Menor tasa de problemas de ereccion que cualquiera.

4. Practicamente NULO sangrado.

CONTRAS:

1. Mayor tasa de tejido residual, que crecera en el futuro nuevamente

LASER HOLMIUM:

CASI SIEMPRE el laser verde sangrara un poco mas que el laser verde, tiene mayor tasa de complicaciones, aunque comparado a otras tecnicas como la RTU o la cirugia abierta, esta tasa es muchisimo menor. El laser Holmium bien usado es como un BISTURI LASER y permite retirar practicamente todo el tejido prostatico, incluso mayor a la cirugia prostatica abierta.

PROS:

1. MINIMA tasa de complicaciones , solo superada por el laser verde.

2. MINIMO SANGRADO, pero siempre mas que con el laser verde.

3. MINIMA tasa de problemas de ereccion.

4. ELIMINACION CASI ABSOLUTA DEL TEJIDO PROSTATICO ADENOMATOSO.

5. PERMITE obtener muestra operatoria.

6. Segun las guias americanas de urologia ( http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph-management/chapt_3_appendix.pdf ) el laser Holmium es aquel que provee mayor mejoria a largo plazo del paciente, incluso mayor al de la cirugia abierta.

Holmium laser enucleation (HOLEP) can be used effectively in larger

glands and in patients on anticoagulation with reported reduced hospitalization,

bleeding and duration of catheterization. Results both early and long-term are

similar to TURP, confirming this modality is a suitable first line surgical option

among urologists skilled with the technique. Randomized trials comparing

HOLEP to TURP and to open prostatectomy have demonstrated favorable

outcomes especially among men with larger prostate

http://www.cua.org/guidelines/bph_2009_en__v2a.pdf

CONTRAS:

1. RECUPERACION mas lenta que la cirugia con laser verde, aunque mas rapida que la RTU o la RTU bipolar.

LASER THULIUM

No ha sido mencionado ni en las guias americanas (EEUU) o europeas de urologia. Su propiedad es la de VAPORESECAR LA PROSTATA. Es decir hace lo mismo que la cirugia por RTU de prostata, pero con menor sangrado y deja tejido prostatico igual que la RTU. No hay estudios comparativos con las otras tecnicas.

LASER DIODO.

Su capacidad de vaporizacion es minima, pero puede ser mejorada aumentando su potencia. El problema de aumentar su dosis es que los efectos adversos aumentan y las complicaciones tambien.

Dr. Jorge Saldaña Gallo

UROZEN Clinica de Urologia Avanzada de Lima

Enucleacion de Prostata con laser. Hacia una nueva era?

La cirugía láser de la próstata es una cosa increíble, debido a la facilidad con la que se llega a realizar y aprender, pero no todo es color de rosa en la cirugía láser a corto plazo y eso se ha demostrado en estudios a largo plazo.

Los beneficios de la vaporizacion laser son muchos y van desde la rapida recuperacion del paciente, la ausencia casi absoluta de sangrado especialmente en prostatas de tamaño pequeño (menores de 50gramos) y la ausencia casi absoluta de efectos adversos. El problema es a largo plazo debido a que esta tecnica ofrece una recidiva de la enfermedad bastante grande luego de 5 a 10 años, por lo que actualmente la estoy recomendando en pacientes que tienen una vida muy activa y que no pueden darse el lujo de dejar de trabajar mas de 5 dias o para pacientes muy mayores, en donde no se quiere correr riesgos innecesarios.

LA ENUCLEACION.

La enucleacion prostatica clasicamente se ha hecho siempre son el laser Holmium , un laser diferente al laser verde, en donde resulta ser una tecnica dificil de aprender, debido a que se juega al filo de la navaja, pues es un laser que con mucha facilidad CORTA el tejido, por lo que si uno no es habil en la tecnica puede perforar la capsula que rodea a la prostata con facilidad.

El laser verde lo que hace es vaporizar la prostata, pero no toda en su conjunto, sino, todo aquel tejido de bordea la prostata y la une a la capsula prostatica, despegando de esa manera al adenoma prostatico de la capsula. Esto permite lograr exactamente el mismo resultado de la cirugia abierta, pero sin cortes, CASI sin dolor y CASI sin sangrado. Recalco que la palabra es casi, pues siempre habra un poco de sangrado, pero en comparacion a los otros sistemas es minimo o casi nulo.

En estos pacientes, se utiliza luego un sistema llamado morcelacion, que es como unos microdientes que se comen a la prostata que ha sido enucleada y se encuentra flotando dentro de la vejiga. De esa manera, sin tener ningun corte, puedo realizar la misma cirugia abierta, y con costos mucho menores que la de una vaporizacion total (por el menor consumo de fibras) y riesgos mucho menores que la cirugia laparoscopica o la enucleacion con Holmium, ya que no corto la prostata sino que vaporizo sus bordes, evitando riesgos y haciendo mas facil su aprendisaje.

Dr. Jorge Saldaña Gallo

Centro de urologia Avanzada de Lima

www.urologia.com.pe