PSA... Es necesario?

El día de hoy, leí un articulo publicado en un diario británico, donde daba fe, que el Comité Nacional de Prevencion del Reino Unido, recomendaba no realizar el PSA en los varones, puesto que según ellos, sus daños potenciales superan a los de la enfermedad.

Esta información, muy controvertida desde el punto de vista urologico, implica el riesgo de DEJAR PASAR POR ALTO, cánceres de prostata que potencialmente podrían ser diagnosticados precozmente, curados precozmente y por lo tanto ocacionaria una mejor expectativa de vida del paciente. El otro lado de la moneda, es que muchos cánceres de prostata, son de crecimiento muy lento, y por lo tanto, muchos pacientes morirán de otra causa que no sea el cancer de próstata, antes que del mismo cancer, por lo que habrán veces que se trate INNECESARIAMENTE EL CANCER DE PROSTATA.

El problema surge en que NO SABEMOS SOLO CON EL TACTO RECTAL (el otro examen utilizado para diagnosticar el cancer de prostata) que paciente pertenece a uno u otro grupo. Actualmente el uso del indice de PSA y el PSA libre y otras isoformas del PSA solo disminuyen ligeramente el sobretratamiento del cancer de Prostata.

Esta estudiado, que cerca del 20% con PSA mayor de 2.0 tendra cancer de prostata (European Urology 2008, pag 393 - 397), el resto del grupo debera su PSA elevado a otros factores como la prostatitis, el crecimiento benigno de prostata, infecciones urinarias, etc. ... PERO la pregunta es... De los pacientes con Cancer de Prostata, Quien necesita tratamiento y Quien NO?. En un estudio prospectivo realizado en la Comunidad Europea, concluyeron que la mayoria de los pacientes tratados con estos valores de PSA, no necesarian de tratamiento , PERO ALGUNOS... SI.

El estudio de otras variantes del PSA, olvidadas por un tiempo, han retomado valor ultimamente, para TRATAR DE RESPONDER a esta pregunta. D´Amico , en EEUU, estudio en su grupo un total de 1095 personas con cancer de prostata, que habian sido sometidos a tratamiento mediante una prostatectomia radical (tratamiento curativo del cancer de prostata). En estos pacientes encontro, que los pacientes que tenian una velocidad de crecimiento de PSA superior a 2 ng/mL (que aumente mas de 2 unidades de un año a otro) al año tenian mayor probabilidad de que el cancer regresara (recurrencia del cancer) , de que el tratamiento fallara, de muerte por el cancer de prostata o muerte por cualquier otra causa. Otras opciones como el tiempo de doblaje de PSA (tiempo en que duplica su valor, por ejemplo tiempo desde que tiene 2 de PSA hasta llegar a 4 de PSA) , el indice de PSA o el PSA complejo son estudiadas para tratar de responder a esta pregunta... A quien tratar y a Quien No, o mas simple aun ... A quien biopsiar y a quien NO.

Por otro lado, un estudio realizado en Baltimore (EEUU) comprobo que aquellos pacientes en donde el tumor era palpable mediante el tacto rectal, eran pacientes con un riesgo alto http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139742 en comparacion a aquellos donde no era palpable.

Nuevas opciones de diagnostico como el PCA3 (todavia no disponible hasta la fecha en el Peru), tratan de responder a la pregunta en cuestion, mientras tanto el debate de si usar el PSA total continuara y solo un tratamiento personalizado del paciente, de sus factores de riesgo , de su espectativa de vida, del comportamiento del PSA y una amplia conversacion con el paciente, daran la mejor opcion de manejo del Paciente con PSA elevado.

Dr. Jorge Saldaña Gallo

Centro de Urologia Avanzada de Lima

www.urologia.com.pe

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jsaldanag@gmail.com

Cual es el mejor laser para prostata?

Una pregunta muy comun, ahora con tanta variedad de lasers en el Peru y en el mundo es.... Que laser es mejor?

Le respuesta es muy complicada por que dependera de muchos factores

1. Que laser utilizo?
2. Que potencia de laser utilizo?
3. Que experiencia tengo con el laser para vaporizacion, vapo-reseccion y enucleacion?
4. Cuanto se alivian los sintomas en el paciente post operado inmediato?
5. Cuanto tiempo dura la mejoria de los sintomas?
6. Cuanta prostata puedo retirar en una cirugia?
7. Cuanto tejido muerto dejo luego de la cirugia?
8. Dispongo de equipos adicionales para enucleación?

El tener el equipo laser, es solo el inicio del tratamiento. Yo compre el laser verde HPS, pues en la literatura, junto con el Holmium, eran los equipos con mejor informacion y mas bibliografia. Al empezar a usar el laser verde, me tope con varios problemas... Si me acercaba mucho, cortaba el tejido, si me alejaba lo quemaba el tejido y lo que me llevaba era a perder velocidad de vaporizacion y eficiencia ademas de un aumento vertiginoso de los efectos adversos. Tambien me tope con la ingrata sorpresa que cada fibra tenia un costo elevado y solo me garantizaba vaporizar en el mejor de los casos 30 gramos de prostata (aunque muchos digan que es mucho mas, puedo decir luego de mas de un año con esta cirugia y de haber realizado ecografias pre y post operatorias a casi todos mis pacientes, que una fibra laser no rinde para mas). Es decir si queria operar prostatas mas grandes necesitaba mas fibras.

Con los meses llegue a envidiar al Holmium, por su fibra reusable y la capacidad de remover casi todo el tejido mediante el sistema HOLEP (enucleación con laser Holmium), pero luego de ello pude copiar una innovadora tecnica llamada GREENLEP (enucleacion con green laser HPS). Esta tecnica me permitia tambien toda la prostata, pero con mayor seguridad y con menor sangrado que la cirugia por Holmium y con menor tiempo de sondaje y una reincorporacion mas rapida al trabajo. En las ecografias he podido operar próstatas de hasta 220 gramos, cuya ecografia post operatoria muestra 18 gramos al mes de operado. Este paciente estuvo 22 horas internado y salio de alta sin sonda.

Ecografía Pre operatoria de Paciente con Próstata de 174.7 gramos el 03 de mayo del 2010.

Ecografía post operatoria del 22 de mayo con un volumen de 2.5 gramos

Ahora hay nuevos lasers que llegan al Peru, el evolve y el revolix y me pongo a pensar en la pregunta obvia... QUE LASER ES MEJOR PARA LA PROSTATA y CUAL es el mejor sistema... Vaporizacion por láser diodo, por Holmium, thulium o el green light de 80W (KTP) y 120 W (HPS).

La respuesta tiene varios puntos y suponiendo que todos tuvieran el mismo equipo y la misma habilidad y todos los pacientes fueran iguales, la respuesta estaría en la FÍSICA del láser. La longitud de onda del láser , la potencia del laser y la forma en que se dispara el laser.

El LASER VERDE:

Utilizado especialmente para VAPORIZAR la prostata, es el que permite por sus caracteristicas recuperar mas rapido al paciente, es el que tendria en teoria menor tasa de complicaciones , pero tambien bajo la forma convencional (vaporizacion pura) es la que mas masa prostatica deja, y por lo tanto en la que mas pronto la prostata volvera a crecer.

PROS:

1. Menor tasa de complicacion que cualquiera

2. Recuperacion mas rapida que cualquiera

3. Menor tasa de problemas de ereccion que cualquiera.

4. Practicamente NULO sangrado.

CONTRAS:

1. Mayor tasa de tejido residual, que crecera en el futuro nuevamente

LASER HOLMIUM:

CASI SIEMPRE el laser verde sangrara un poco mas que el laser verde, tiene mayor tasa de complicaciones, aunque comparado a otras tecnicas como la RTU o la cirugia abierta, esta tasa es muchisimo menor. El laser Holmium bien usado es como un BISTURI LASER y permite retirar practicamente todo el tejido prostatico, incluso mayor a la cirugia prostatica abierta.

PROS:

1. MINIMA tasa de complicaciones , solo superada por el laser verde.

2. MINIMO SANGRADO, pero siempre mas que con el laser verde.

3. MINIMA tasa de problemas de ereccion.

4. ELIMINACION CASI ABSOLUTA DEL TEJIDO PROSTATICO ADENOMATOSO.

5. PERMITE obtener muestra operatoria.

6. Segun las guias americanas de urologia ( http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph-management/chapt_3_appendix.pdf ) el laser Holmium es aquel que provee mayor mejoria a largo plazo del paciente, incluso mayor al de la cirugia abierta.

Holmium laser enucleation (HOLEP) can be used effectively in larger

glands and in patients on anticoagulation with reported reduced hospitalization,

bleeding and duration of catheterization. Results both early and long-term are

similar to TURP, confirming this modality is a suitable first line surgical option

among urologists skilled with the technique. Randomized trials comparing

HOLEP to TURP and to open prostatectomy have demonstrated favorable

outcomes especially among men with larger prostate

http://www.cua.org/guidelines/bph_2009_en__v2a.pdf

CONTRAS:

1. RECUPERACION mas lenta que la cirugia con laser verde, aunque mas rapida que la RTU o la RTU bipolar.

LASER THULIUM

No ha sido mencionado ni en las guias americanas (EEUU) o europeas de urologia. Su propiedad es la de VAPORESECAR LA PROSTATA. Es decir hace lo mismo que la cirugia por RTU de prostata, pero con menor sangrado y deja tejido prostatico igual que la RTU. No hay estudios comparativos con las otras tecnicas.

LASER DIODO.

Su capacidad de vaporizacion es minima, pero puede ser mejorada aumentando su potencia. El problema de aumentar su dosis es que los efectos adversos aumentan y las complicaciones tambien.

Dr. Jorge Saldaña Gallo

UROZEN Clinica de Urologia Avanzada de Lima

Como saber si verdaderamente le ofrecen una cirugia con GreenLight HPS

La gran acogida del Green Light HPS, en nuestro Perú, ha hecho que pronto de una sola maquina en Lima, aparezcan dos mas, lo cual demuestra el creciente interés de los médicos urologos en el Perú, por esta tecnología, pero lamentablemente esto también me ha llevado varias veces sorpresas, por que parecieran que existen 20 a 30 de estas maquinas en Lima... Resulta que ahora todo el mundo opera con láser y ofrece esta tecnología, ya se por que derivan al paciente a otro urólogo que si la realiza, pero dan a entender al paciente que es el urólogo original el que hará la cirugía, o lo que es peor, le dicen al paciente que lo operaran con láser y al final lo que le hacen al paciente es una RTU de Próstata (raspado de la próstata).

El día de ayer, conversaba con un paciente y le preguntaba como podía estar seguro que el medico que lo atendía lo iba a operar con láser y el paciente me respondió, por que le había dicho que no habría ningún corte.

Efectivamente, ambas tecnologías no tienen corte, pero... Hay una manera muy fácil de poder saber si el tratamiento que recibirá sera de una cirugía láser o RTU. Pregúntele a su urólogo si con el tratamiento lograra:

1. Podrá retirarme la sonda en menos de 18 horas?
2. Durante la cirugía prácticamente no sangrare nada?
3. Podrá sacarme prácticamente todo el adenoma de próstata? (esto solo se logra si se hace enucleación láser, pero no si se hace vaporización láser).
4. Podre hacer mi vida normal en 2 semanas?
5. Podre ir a mi casa el mismo día o máximo al día siguiente de la cirugía en perfecto estado?
6. Podre ver el equipo láser HPS antes de la cirugía?
7. Usare lentes protectores de color naranja durante la cirugía para que el láser no afecte mis ojos?
8. Podre hacerme una ecografia a los 20 días de la ecografia y comprobar con seguridad que el adenoma de próstata que tenia antes de la cirugía ya no esta?
9. Podre ver la cirugía en todo momento? Estaré despierto? (salvo que el paciente desee no ver la cirugía y preferir dormir).
10. Reduciré los riesgos de impotencia sexual muy por debajo de la cirugía abierta y la RTU?



Si la respuesta es si a todas las preguntas, lo mas seguro es que sera sometido a una cirugía llamada ENUCLEACIÓN CON GREENLIGHT HPS, de ser alguna no, lo pensaría dos veces?


Atentamente

Dr. Jorge Saldaña Gallo
Medico Urologo Especialista en Cirugía Láser de Próstata.

BIOPSIA DE PROSTATA.

El Perú, es uno de los países donde el cáncer de próstata se detecta mas tardiamente en comparacion a la gran mayoría de los paises en todo el mundo, donde este tumor es detectado facilmente mediante el uso de la biopsia de prostata ecodirigica. Tres factores influencian a que en el Peru, la deteccion del cancer de Prostata es muy tardia.

1. MITO NUMERO 1... MIEDO IRRACIONAL: El MITO de que la biopsia de Prostata hace que el cancer de Prostata avance mas rapidamente. Si bien dicho evento puede ocurrrir con algunos tipos de cancer, como el de testiculo, en el caso del cancer de Prostata eso no ocurre. El tipo de células del cancer de Prostata hace practicamente imposible que ello ocurra.

2. MITO NUMERO 2... LA BIOPSIA DE PROSTATA ES MUY PELIGROSA: Con la adecuada preparacion las tasas de complicaciones serias del cancer de Prostata. En un estudio realizado a 5802 pacientes sometidos a biopsias de prostata el 22% presento orina con rasgos sanguinolentos, 50% presento rasgos de sangre en la primera eyaculacion luego de la biopsia, las cuales se solucionaron espontaneamente. Entre las complicaciones que necesitaban algun tratamiento se encontraron Fiebre en el 3.5% de pacientes, retencion urinaria en el 0.4% y hospitalizacion en el 0.5%. La mortalidad en el estudio fue del 0%. Las complicaciones mayores mencionadas son facilmente tratadas con el cambio de medicamentos de la via oral a medicamentos endovenosos. Conclusion: Mas es el miedo de la biopsia que la biopsia en si.

3. BIOPSIAS A CIEGAS.... Conocidas como biopsias dedo dirigidas o biopsias guiadas con la mano. Debido a la estructura de nuestra mano, generalmente con la mano llegamos siempre a los mismos puntos, y al hacer la biopsia de esta manera no realizamos la correcta biopsia de toda la prostata y por lo tanto eleva la probabilidad de que no se detecte el cancer de Prostata.

QUIENES NECESITAN LA BIOPSIA;
El cancer de Prostata es el primero o segundo cancer mas frecuente entre los varones en el Peru y muchas veces es detectado tardiamente ya por que el paciente no quiere ir asi como por el rechazo a la biopsia de Prostata. Todo paciente con una masa sospechosa de cancer al tacto rectal debe someterse a una biopsia asi el PSA salga normal (los cancer de próstata mas agresivos y de peor pronostico, suelen no elevar el PSA y tener este examen dentro de valores normales a pesar de tener un cancer avanzado). Tambien deberían ser sometidos los pacientes con PSA elevado (2.5 para menores de 60 años y 4 para mayores de esta edad ), salvo que haya una fuerte sospecha de una inflamación que suele elevar el PSA dramaticamente en ausencia de Cancer de Prostata. Un PSA bajo no descarta cancer de Prostata. Segun las guias de la asociacion europea de Urología (http://www.uroweb.org) los riesgos de cancer de Prostata con PSA bajo son:

PSA de 0.0 a 0.5 6.6%
PSA de 0.6 a 1.0 10.1%
PSA de 1.1 a 2.0 17.0%
PSA de 2.1 a 3.0 23.9%
PSA de 3.1 a 4.0 26.9%

Por tanto es recomendable ir al urologo y conversar de este tema, que no debe ser motivo de miedo, pero si de responsabiliad. El cancer de Prostata tratado precozmente tiene tasas de cura superiores al 90%, tardiamente es de 0%.


Informes:
Centro de Urologia Avanzada de Lima
Dr. Jorge Saldaña Gallo
Telefonos: 4756524
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Prostatitis , me tengo que operar?

Ante todo, para los urologos y personal a fin de la salud, quiero indicarles que estas lineas están dirigidas a personas no relacionadas al campo de la salud que tratan de entender la diferencia entre ambas enfermedades, no quiero herir susceptibilidades con el articulo que publico a continuación.

La prostata, tiene fundamentalmente tres tipos de enfermedades:

1. Hiperplasia Prostatica Benigna (HBP).

2. Cancer de prostata.

3. Prostatitis.

Cada una de ellas, es diferente en su origen y en su tratamiento. Muchas veces recibo correos de pacientes de 20, 30 o 40 años, pidiendome informacion sobre el nuevo Green Light HPS, para el tratamiento de su prostatitis, y yo busco (aunque no siempre lo logro), convencerlos que no es lo mismo la Prostatitis que la Hiperplasia. Que el primero de ellos, es decir la prostatitis tiene generalmente un origen inflamatorio o infeccioso y el segundo de ellos es un crecimiento debido a un estimulo hormonal en donde el tejido crece, sin que haya inflamacion en su interior. En la prostatitis generalmente ademas de los sintomas prostaticos, el sintoma primordial es el dolor, que puede estar en el perine (region del cuerpo ubicada entre el ano y los testiculos), puede estar en los testiculos, puede estar en la cintura o espalda baja, puede estar el la porcion distal de la uretra peneana, o puede estar en el hipogastrio (vientre bajo o base del pene).

Un ejemplo muy claro que puedo poner y que le digo a mis pacientes para poder distinguir ambas enfermedades es el la Uña. Que pasa cuando una uña crece, puede requerir un tratamiento para cortarla por que ya puede estar dando molestias, este crecimiento absolutamente normal, no canceroso que ocurre seria el equivalente de la prostata, y el cortar la uña, si quisieramos hacerla de una manera perfecta, seria el equivalente del Green Light HPS.

La uña.

La Uña, cuendo crece ocaciona una serie de molestias.

La prostata cuando normal y crecida.

Ahora que pasa en los pacientes con prostatitis ? Bueno regresemos a la uña... Nuestra uña eventualmente se puede encarnar.

Uña encarnada o inflamada.

Prostata inflamada, con muy escaso aumento de tamaño.

Aca hay una inflamacion grocesa de la uña y de los tejidos que la rodean. Esto es una prostatitis o su equivalente. Aca necesitaremos antibioticos, antiinflamatorios, medidas higienas y eventualmente un pequeño recorte pero que sin otras medidas de tratamiento como antiinflamatorios o antibioticos no seras suficientes para curar al paciente. Quiero recordar que esto es solo una analogia para diferenciar la Hiperplasia prostatica Benigna y la Prostatitis, la fisiopatologia y los mecanismos fisiologicos de ambas enfermedades respecto a los de la uña, son totalmente diferentes.

Finalmente hay si una gran diferencia que hace resistirme a operar aun varon joven de prostata, que es el hecho de la eyaculacion retrograda (es decir cuando el varon llega al orgasmo, el semen no sale hacia el exterior, sino se va hacia la vejiga, por que ya no hay prostata que lo evite). Esto origina que el varon joven tenga problemas de fertilidad, punto muy importante a tratar en esta enfermedad.

Espero que la analogia sirva para distinguir ambas enfermedades.

Dr. Jorge Saldaña Gallo

Centro de Urologia Avanzada de Lima

urologiaavanzada@gmail.com

Diferencias entre el Laser verde HPS y KTP

Actualmente hay en pais dos equipos de laser verde en uso constante en el pais, un GreenLight HPS y un Green Laser KTP y bueno surge la pregunta obvia y que he tratare de responder de la manera mas objetiva posible, basada en toda la evidencia cientifica publicada, Que diferecia hay entre el laser verde HPS o de segunda generacion y el Laser verde KTP o de primera generacion?.

Laser Verde HPS
1. Potencia: 120 Watts.
2. Eficiencia de Vaporizacion: Elevada.
3. Divergencia del rayo (capacidad de que no se aproveche el 100% de la energia): Poca Divergencia y mayor aprovechamiento de la energia.
4. Eficacia del laser verde HPS a solo 80W (voltaje maximo del laser verde KTP, pero solo 2/3 de la energia del HPS) es 115% superior.
5. Tiempo operatorio: Menor al KTP laser.
6. Vaporiza y Coagula.
7. Se pueden vaporizar prostatas mayores de 100 gramos en un solo acto operatorio.
8. Mayor eficacia en la vaporizacion por area de trabajo, implica menor coagulacion en dicha area y por tanto menor tejido necrotico y menor disuria (ardor al orinar) luego de la cirugia.
9. Menor tasa de fracasos (prostata que vuelve a crecer) a largo plazo (siempre que se realice bien la cirugia). Muchas veces en el caso de prostatas grandes, puede ser necesario 2 , 3 o hasta 4 fibras para retirar la totalidad del tejido prostatico.



Laser Verde KTP
1. Potencia: 80 Watts.
2. Eficiencia de Vaporizacion: Media.
3. Divergencia del rayo (capacidad de que no se aproveche el 100% de la energia): Mayor Divergencia y menor aprovechamiento de la energia.
4. Eficacia del laser verde KTP a 80W (voltaje maximo del laser verde KTP, pero solo 2/3 de la energia del HPS) es 115% inferior.
5. Tiempo operatorio: Mayor que el HPS Laser.
6. Solo Vaporiza. No coagula en caso de sangrado arterial, sera necesario otro tipo de instrumentacion para controlar el sangrado o se tendra que reinciar la maquina y reprogramar la onda, para que pueda coagular, lo que demandara un tiempo en donde el paciente seguira sangrando.
7. No se recomienda para prostatas mayores de 100 gramos, en un acto operatorio. Se necesitara mas de una cirugia para poder retirar una prostata de 100 gramos.
8. Menor eficacia en la vaporizacion por area de trabajo, implica mayor coagulacion en dicha area y por tanto mayor tejido necrotico y mayor disuria (ardor al orinar) luego de la cirugia.
9. Mayor tasa de fracasos (prostata que vuelve a crecer) a largo plazo.




La eficacia de la vaporizacion no se pierde a pesar de que el laser esta mas lejos del tejido. A la misma distancia, y a la misma potencia, el laser verde HPS es mucho mas eficaz que el laser verde KTP.



El efecto del laser verde HPS, solo se dispersa 0.2 mm mas alla de la luz, lo cual genera una menor coagulacion, respecto al laser KTP, cuya luz se dispersa casi el doble, lo que genera una perdida de su potencia, su eficacia, y una mayor coagulacion que a su vez genera mayor disuria (ardor al orinar), en el paciente.







Fuentes:
http://www.greenlighthps.es/pdf/600136-01B.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18937595




Green Light HPS (por sus iniciales High Performance System o Sistema de Alto rendimiento).


Dr. Jorge Saldaña Gallo
Centro de Urologia Avanzada de Lima.